El riesgo de sufrir un ictus a lo largo de la vida en Europa es del 17%, y aproximadamente cada 50 segundos un ciudadano europeo sufre un accidente cerebrovascular. La supervivencia al ictus es de aproximadamente el 80%, sin embargo la esperanza de vida media tras el evento es de unos cinco años [Stroke Alliance For Europe - SAFE - Burden of Stroke (2015)[1]]. Estas asombrosas cifras se traducen en una carga total anual estimada de 45.000 millones de euros para nuestra sociedad. Dadas las elevadas tasas de supervivencia, el reto más directo es optimizar la rehabilitación tras el ictus. Sin embargo, nuestros sistemas sanitarios no están actualmente a la altura de este reto porque las intervenciones existentes son ineficaces o demasiado caras. Como consecuencia, muchos pacientes no reciben la rehabilitación que necesitan, lo que contribuye a reducir su esperanza de vida. Uno de los enfoques para mejorar los servicios de rehabilitación es apoyarse en las nuevas tecnologías, como la robótica y la realidad virtual. A pesar del aumento de las intervenciones basadas en la realidad virtual en la rehabilitación de los efectos del ictus en las últimas décadas, sigue sin existir un consenso sobre su eficacia en comparación con los enfoques estándar. Esta falta de impacto validado plantea la cuestión fundamental de cómo la promesa de la tecnología puede traducirse en enfoques eficaces de neurorrehabilitación. Maier y colaboradores han abordado esta cuestión crítica en el ámbito de la neurorrehabilitación basada en la realidad virtual (RV).

Los resultados ambiguos de los estudios clínicos pueden indicar limitaciones metodológicas, como el tamaño pequeño de las muestras y la variabilidad de los sujetos. Una interpretación alternativa podría ser que la tecnología como tal no es la la pieza decisiva, sino los principios de rehabilitación que se usan. De hecho, la RV es un término paraguas, y los estudios que comparan su impacto suelen incluir diversos sistemas o tecnologías que van desde los juegos de ordenador de consumo disponibles hasta los sistemas construidos a medida para el tratamiento del ictus. Otra preocupación es que los déficits analizados pueden abarcar una amplia gama que va desde la función de la mano y el brazo hasta el dolor crónico y los déficits cognitivos, lo que introduce una variabilidad innecesaria en la comparación. De hecho, para evaluar la eficacia es necesario comparar sistemas similares que se dirijan a la misma dificultad.

Maier y colaboradores proponen que los sistemas de RV diseñados específicamente para la rehabilitación del ictus (o sistemas de RV específicos - SVR) serán más eficaces que los destinados al juego recreativo (o sistemas de RV no específicos - NSVR). Los sistemas NSVR son videojuegos recreativos disponibles en el mercado, como los proporcionados por Nintendo Wii y Microsoft Xbox. Maier y otros definen la RV en términos psicológicos y no tecnológicos como una tecnología que proporciona al usuario una sensación de presencia en un entorno virtual. La presencia es el resultado de exponer al usuario a fuentes de estimulación sensorial generadas por ordenador que satisfacen sus predicciones perceptivas y las interacciones sensoriomotoras esperadas o, en otras palabras, de controlar un cuerpo virtual que actúa en un mundo virtual como si fuera el mundo real. Esta definición se utiliza para evitar la confusión común entre los conceptos y su aplicación. En este caso, entre la RV y la pantalla de ordenador o Head Mounted Display a través de la cual se imparte. Su meta-análisis sólo considera las intervenciones que entrenan la función del brazo en la RV sin dispositivos de asistencia como exoesqueletos o estimulación eléctrica externa. La condición de control en la comparación es la terapia convencional (TC), en particular la terapia ocupacional y la fisioterapia. Maier y otros han identificado 30 estudios de un total de 1751 publicados que cumplían los criterios de inclusión. Su análisis posterior de un total de 1473 pacientes reveló que la RVS mostraba un impacto significativo en la función y la actividad en comparación con la TC, en cambio, la RVS no mostró tal efecto. Para probar la hipótesis de que los sistemas de RVS incorporan principios relevantes de recuperación, los autores también realizaron una revisión de la literatura que identificó once principios que sustentan una neurorrehabilitación eficaz. Un análisis de contenido reveló que los sistemas de RVS implementan seis de estos principios en particular: práctica específica de la tarea, retroalimentación explícita, dificultad creciente, retroalimentación implícita, práctica variable y promoción del uso del brazo parético. En cambio, los NSVR sólo incorporaron tres: dosificación, práctica variable y fomento del uso del brazo parético (Figura 1). Estos hallazgos esclarecen de forma decisiva los resultados contradictorios encontrados en la literatura actual sobre el impacto de la rehabilitación con RV. "Nuestro estudio es un primer intento de trasladar la conciencia de la aplicación (de la RV) a los principios".

Figura 1. Distribución de los principios de neurorrehabilitación incluidos en los sistemas SVR (azul) frente a los NSVR (rojo). Abreviaturas: AR, representación de avatar; D, dosificación; EF, retroalimentación explícita; ID, dificultad creciente; IF, retroalimentación implícita; MP, práctica masificada; MS, estimulación multisensorial; NSVR, RV no específica; PUA, promover el uso del miembro afectado; SP, práctica estructurada; SVR, RV específica; TSP, práctica específica de la tarea; VP, práctica variable; RV, realidad virtual. (de Maier et al. 2019)

En general, las conclusiones de Maier y colaboradores sugieren que los sistemas de RV, si se realizan a propósito para la neurorrehabilitación, son herramientas valiosas y válidas para ofrecer una rehabilitación funcional eficaz después de un accidente cerebrovascular. Por lo tanto, los estudios futuros no deberían preguntar si la RV, o cualquier otra tecnología, es útil o no. En cambio, deberían investigar qué tecnología, incluida la RV, es la más adecuada para aplicar los principios de la neurorrehabilitación. Los autores creen que la RV es muy adecuada para la neurorrehabilitación porque permite al paciente interactuar en un entorno seguro y ecológicamente válido, en el que la exposición a las contingencias sensoriomotoras puede controlarse y modularse de forma autónoma y orientada a objetivos, basándose en principios de rehabilitación científicamente válidos.

Figura 2. Sistema de juegos de rehabilitación RGS. Un ejemplo de sistemas de RV basados en la ciencia para la rehabilitación tras un ictus (Stroke 2012, https://www.eodyne.com)

Además se espera que las tecnologías futuras contribuyan a una aplicación aún más eficaz de los principios subyacentes a la recuperación y reparación del cerebro.

Estos descubrimientos son el resultado de un programa de investigación de una década de duración del laboratorio SPECS-lab del Instituto de Bioingeniería de Cataluña y la Institución Catalana de Estudios Avanzados. Dirigido por el profesor Paul Verschure, desarrolla tecnologías avanzadas para la neurorrehabilitación basadas en la teoría del cerebro y la investigación clínica para tratar las consecuencias conductuales y neuronales de déficits cerebrales como el ictus. El laboratorio SPECS ha sido pionero en el Sistema de Juegos de Rehabilitación (RGS, Figura 2), que ha tratado con éxito a 2000 pacientes y se ha generalizado a un amplio abanico de países, también con el apoyo de un reciente proyecto respaldado por el Instituto Europeo de Tecnología de la Salud.

Este estudio cuenta con el apoyo de SANAR (MINECO, TIN2013- 44200), cDAC (ERC 2013 ADG 341196), y socSMCs (Grant Number EC, H2020-641321). RGS@home (EIT Health ID 19277)

[1]http://www.strokeeurope.eu/downloads/TheBurdenOfStrokeInEuropeReport.pdf